打击欺诈骗保行为 畅通投诉举报渠道

为深入贯彻落实安徽省纪委十届六次全会、安徽省医保局安徽省卫生健康委深挖彻查持续打击欺诈骗保行为工作推进会精神和市医保局市卫生健康委《关于印发<开展深挖彻查持续打击欺诈骗保行为包保督导工作方案>的通知》（蚌医保发﹝2021﹞5号）要求，固镇县推深做实深挖彻查持续打击欺诈骗保行为工作，切实维护医保基金安全。

一、深挖彻查下列欺诈骗保行为

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”、减免个人自付医疗费用等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院，从而骗取医保基金的。

（二）虚假住院。采用挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的。

（三）小病大治。对不符合住院指征的轻症患者，采取门诊转住院、过度检查、过度治疗等方式套取医保基金的。

（四）分解住院。采用当天出院次日入院的形式，对患者以同一疾病或不同疾病收住院治疗骗取医保基金的。

（五）串换诊断。将按病种付费病种定额标准低的串换为定额标准高的病种诊断结算、病历主诉与临床第一诊断不相符进行单病种结算、临床诊断与辅助检查治疗用药不符进行单病种结算，骗取医保基金的。

（六）套餐理疗。为康复理疗患者提供套餐式中医康复治疗，明显不符合实际；为不符合治疗指征的患者提供中医适宜技术服务；为患者提供中医康复理疗服务无执行单或由他人代签名，骗取医保基金的。

（七）套餐检查。为住院治疗患者提供与临床诊断疾病无关的辅助检查、套餐式检查，骗取医保基金的。

（八） 违规用药。违反基本医疗保险药品目录，超限定范围违规使用药品，骗取医保基金的。

（九） 违规收费。违反基本医疗保险医疗服务项目目录，未对医疗服务价格按下浮标准进行下浮收费，或串换项目收费、分解收费、自立项目收费等，骗取医保基金的。

二、畅通投诉举报渠道

举报人可以通过拨打举报电话、来人来信、或通过县医保局网站、电子邮箱等多种方式进行举报。举报线索必须具体、明确，且被举报的行为应属于上述规定的骗保范围。提倡实名举报，严禁虚假举报，若故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，举报人应依法承担相应责任。

查实骗保金额1万元以下的，给予200元奖励；1万元（含）以上3万元以下的，给予300元奖励；3万元（含）以上5万元以下的，给予500元奖励；5万元（含）以上的，给予查实骗保金额1％的奖励，最高不超过10万元。

举报电话：固镇县医保局  0552-6090118，固镇县医保中心0552-6012367

举报信箱：gzxylbzj@163.com