县医保局2023年工作总结和2024年工作计划

2023年，县医保局紧紧围绕县委县政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，健全医保管理制度机制，聚焦医保基金安全，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保障，持续优化医保经办服务，全面完成各项工作任务。

一、2023年工作总结

（一）深化医保管理制度改革。一是积极推进医保支付方式改革。在全县21家定点医疗机构推行DRG收付费改革，对基本医保基金实行总额控制管理。对精神病人住院实行按床日付费管理，固镇中西医结合医院精神病人付费标准为市级同级专科医院收费标准的90%，即144元/床日。二是优化职工基本医保门诊统筹政策。二级以上医疗机构、一级及以下医疗机构起付线分别为400元、200元；退休职工、在职职工年度封顶线分别为3000元、2000元；在职职工政策范围内费用二级以上医疗机构、一级及未定级医疗机构报销比例分别为50%、60%;退休职工的政策范围内费用二级以上医疗机构、一级及以下医疗机构报销比例分别为60%、70%。三是加快推进医保信息化建设。优化基金监管智能监控，拓展医保码应用场景，实现“刷脸”“扫码”结算，提高医保经办服务效率。

（二）扎实开展医保基金监管。组织开展医保领域打击欺诈骗保专项整治和医药领域腐败问题专项整治工作，重点打击“假病人、假病情、假票据”的“三假”欺诈骗保行为。先后开展现场检查、举报核查、县际互查、病历评审、智能监控、专项治理、基层定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治、定点医疗机构医保违法违规问题整改工作“回头看”、 定点医疗机构门诊慢特病违法违规行为专项排查、各级移交涉嫌医保违法违规问题调查核实处理、村卫生室医保服务专项检查、部分重点医疗机构专项检查、省医保局飞检固镇中西医结合医院、市医保局组织五河县医保局交叉互查仲兴镇卫生院、任桥镇中心卫生院、固镇康宁医院等。省市飞行检查、现场检查我县4家医疗机构反馈涉嫌医保违法违规问题正在核实处理中。今年以来，共查处违规定点医药机构和个人92家次，其中行政处罚2件，追回处理资金共计179.55万元，其中违规医保基金145.23万元，违约处理30.17万元，行政处罚4.15万元，将3户7人涉嫌欺诈骗保线索移交县公安部门进一步调查处理。

（三）持续开展政策宣传培训。一是依托专栏进行宣传。通过开辟固镇小保说医保宣传专栏，推出11期宣传专栏宣传医保法规政策。二是开展集中宣传活动。4月份开展医保基金监管宣传月、集中宣传日活动，6月份开展异地就医政策宣传月活动；集中宣传期间，印制3类宣传折页4.5万张、明白纸4万张、抽纸0.6万盒、宣传袋0.5万个、宣传布包0.1万个，制作宣传展板236块。三是统一制作明白纸。根据全市基本医保政策分别制作了城乡居民和城镇职工基本医保政策明白纸，通过送政策上门、政务公开网、医保政策进临床科室等途径，向广大群众进行广泛宣传。四是开展专题培训。举办2期医保管理服务能力提升培训班，邀请省市8名医保专家围绕DRG收付费改革、基金监管、信息化建设、医疗救助、医保待遇政策、行风建设和经办服务等，对我县医保管理人员700余人次开展集中培训。

（四）全面落实医保待遇政策。实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重制度保障梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。截至10月底，居民基本医保门诊、住院就诊83.87万人次，基金结算总额48033万元，其中基本医保40523.94万元，大病保险5196.14万元，医疗救助2312.92万元，实际补偿比64.63%。全县“两病”门诊用药11883人次，基金结算总额44.90万元，补偿比为49.77%。其中高血压门诊用药8812人次，基金结算金额32.94万元，补偿比为49.76%，糖尿病门诊用药3071人次，基金结算金额11.95万元，补偿比为49.79%。

（五）全面提升医保信息化水平。持续开展医保码推广应用工作，推广医保码进村居（社区）、进学校、进企业、进机关、进机构。明确专人对推进过程中反映的问题及时回复，并及时做好信息统计工作。利用医保能力提升资金为19家定点医疗机构统一购置35台刷脸设备。目前，我县医保码激活和应用及移动支付结算率较上半年已有显著提升。

（六）扎实开展医保脱贫攻坚工作。持续开展资助参保，通过医疗救助资金对特困人员（五保、孤儿）给予全额资助，对低保对象给予300元定额资助，对防止返贫监测对象给予175元定额资助。按要求开展好城乡居民医保参保扩面工作，6月份参保扩面共计增加参保人数1705人。落实预警监测机制，加强部门信息共享，将特殊人员变更名单及时在医保系统中进行动态标注，将经过三重制度保障后个人就医自付费用大于1.5万元的人员名单及时推送给县民政、乡村振兴部门和相关乡镇。

（七）组织落实集中带量采购政策。指导督促公立医疗机构科学合理申报采购任务量，序时分析调度，确保按时完成各个批次集采任务。严格落实医保基金专项预付、医疗机构回款结算、医保资金结余留用政策，各项工作有序推进。截至目前，第二批第一期续约、第二批第三采购年度、第三批第三年度、第四批第二采购年度、第四批第三采购年度、第五批第二年度、第六批胰岛素专项、第七批共8个批次国家集中带量采购药品已完成采购任务，完成率分别为173.85%、213.22%、179.09%、169.50%、113.89%、207.30%、156.72%、140.13%。根据定点医疗机构第三、第四、第五批首年药品集中带量采购医保资金结余留用专项考核结果，将拨付奖励资金共计70.79万元。

（八）扎实开展经办窗口示范创建。指导县医保中心和乡镇医保经办窗口，按照示范点标准开展创建活动。组织开展经办人员业务能力提升培训，提高医保政策水平和综合服务能力。开展政策咨询和引导服务，张贴服务导引标识，完善各功能服务区布局。添置硬件和便民设施，配备自助查询系统、复印机、充电器、老花镜、填表桌台和样表，为政务服务中心窗口配备了叫号系统和好差评系统，为乡镇医保经办窗口配备了11台专用电脑和11个打印机。县医保中心和谷阳镇医保经办窗口分别被省医保局评为2022年度“省级医疗保障服务窗口示范点”和“省级医疗保障基层服务示范点”。

（九）全面完成审计整改工作。根据《审计报告》反馈3个方面存在的9个问题，县医保局召开专题会议，对审计发现的问题逐条进行分析，制定整改方案和整改问题清单、任务清单和责任清单，明确责任人和完成时限。建立完善财务管理制度、医保信息共享制度、公务接待制度、工作人员廉洁自律“十严禁”制度等4项管理制度。截至目前，审计反馈8项9条问题，制定了23条整改措施，已全面完成整改任务。

（十）督促落实便民服务举措。组织开展参保群众负担重报销不方便问题专项整治，制定实施方案，聚焦突出问题，强化整治措施，成立工作专班，实行局和医保中心领导班子分片包干负责。全面落实第一批、第二批共14项医保便民举措。在政府网站开辟“我对医保拍拍砖”意见征集，深入到“两定”机构开展现场调研走访。持续优化服务流程，针对参保群众慢性病“鉴定难”、就医结算“排队烦”、办理业务“跑腿多”等问题， 分别制定整改措施10余条，切实减轻群众看病就医“急难愁盼”事项。截至目前，通过微信小程序申请慢特病鉴定共284例，通过251例；通过“即申即享”途径办理慢特病鉴定共386例；异地就医实现自助备案6638人。

二、存在的问题

根据全市医疗保障事业发展考核细则评价指标，截至目前，我县基金监管行政处罚案件、追回违规医保基金总量和其他县区仍有差距。定点医疗机构医保码全流程使用率和县级公立医院移动支付使用量距目标要求差距较大。医保经办服务流程不够优化，经办网络还不够健全，行风建设与目标要求尚有差距。

三、2024年工作计划

（一）以党建为统领，推进党风政行风建设。

1.加强党建和业务工作融合。以党建为统领，以“中国医保 一生守护”为目标，大力实施医保服务能力提升工程，促进党的建设与医保业务深度融合发展，打造医保支部品牌。

2.深入开展党风廉政建设。持续全面落实好中央八项规定精神，坚持以上率下，以严的基调、严的措施、严的氛围，持续纠治“四风”。健全风险防范机制，持续开展党风廉政教育，坚决守住廉政底线。

3.深化医保系统行风建设。围绕参保群众关注的难点堵点问题，加强医保经办服务能力建设，转作风、减流程、优服务，全面落实便民举措，不断改善群众医保服务感受。

（二）提升监管能力，维护医保基金安全。

1.探索引入第三方监管服务。紧紧围绕医保服务能力提升工程项目，积极谋划引入第三方机构参与医保基金监管，明确服务内容、工作目标、服务职责、绩效评价等，提升医保基金监管质效。

2.加强监管队伍建设。根据我县基金监管实际，积极推进县医保基金监管事务中心建设，明确划转人员和工作职责，配齐监管设备设施。根据局机关和县医保中心、县医保基金监管事务中心编制数和空编情况，按程序补充监管人员。

3.保持基金监管高压态势。深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。常态化开展定点医药机构全覆盖检查，继续实施智能监控、病历评审、举报核查、专项检查、飞行检查、交叉互查，严查快处医保违法违规问题。

（三）落实集采政策，保障药品耗材使用。协调处理集采配送环节问题，督促公立医疗机构序时完成药品耗材集采任务。落实国采药品资金结余留用激励政策，加强国家医保谈判药品“双通道”管理。

（四）推进支付方式改革，提高基金使用效率。完善DRG支付方式改革，推进DRG支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。探索开展乡镇卫生院适宜日间病床收治疾病按病种付费，推进日间手术管理。完善精神病人按床日付费机制，实施阶梯付费，控制医保基金不合理支出。

（五）开展示范创建，提升医保经办服务能力。完善县政务服务中心医保服务窗口功能区与配套服务设施，提高服务适老化水平。全面落实“好差评”制度，实现服务事项、评价对象、服务渠道全覆盖。加强对乡镇政府医保服务和定点医疗机构示范点建设指导，规范示范点建设，推进省级经办服务示范建设。

（六）强化信息赋能，加快推进信息化建设。推进医保信息平台功能应用，充分发挥统计分析作用，健全完善OCR系统查重功能与应用。持续推进医保码激活和应用，提高医保码激活率和结算率及医保移动支付结算率，拓展更多医保服务应用场景。加强部门信息互通共享，提升便民服务水平。

（七）助力衔接乡村振兴，落实医保待遇政策。全面落实巩固拓展医疗保障促脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策，监测特殊人群不出现漏保、断保现象，及时更新维护医保信息系统，落实特殊人群动态调整。将三重制度保障后个人就医自付费用仍大于1.5万元的人员名单，及时推送给民政和乡村振兴部门。

（八）加大医保政策宣传，强化政策宣传力度。发挥乡镇政府医保经办服务窗口和定点医药机构的合力，营造浓厚的宣传氛围，通过“互联网+宣传”模式，采取群众喜闻乐见、通俗易懂的方式，开展医保政策进社区、进村居、进医院、进企业和进机关“五进”宣讲活动，强化医保政策宣传力度，进一步提高广大参保群众对医保政策的知晓率。

（九）开展巡察整改，规范医保管理服务。以巡察反馈问题整改为契机，健全完善党建、医保基金监管、经办服务管理、财务管理和工作制度机制，规范医保服务管理工作。