固镇县医疗保障局关于印发2024年全县医疗保障工作要点的通知（固医保〔2024〕2号）

2024年是新中国成立75周年，是全面贯彻落实党的二十大精神的关键之年，是实施《“十四五”全民医疗保障规划》的攻坚之年。全县医疗保障工作要深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，把习近平新时代中国特色社会主义思想贯彻到医保工作的全过程各方面，按照县委、县政府和市医疗保障局部署要求，坚持以人民为中心，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以推进医疗保障事业高质量发展为目标，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，为广大参保群众提供更加便捷优质的医保服务。

一、加强医保领域党的建设

1.加强党的建设。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为重要政治任务，深入学习党的二十大和二十届历次全会精神，扎实做好巡察整改后半篇文章。全面落实意识形态、网络意识形态和网络安全工作责任制。严肃组织生活，严格落实“三会一课”、谈心谈话、民主评议党员等制度，做到真经常、有内容、见效果。（责任部门：局党组，配合部门：机关党支部）

2.强化作风建设。深入学习贯彻习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，发扬自我革命精神，以严的基调、严的措施、严的氛围，持续改进工作作风，做到高标准、高效率、高精度、高质量抓落实。坚持不懈转作风纠“四风”，从严从实加强党员干部教育监督管理。开展廉洁文化建设，营造崇廉拒腐的良好风尚，引导干部职工严守政治纪律和政治规矩，锻造“忠专实”“勤正廉”的医保干部队伍。（责任部门：局党组，配合部门：机关党支部、办公室、县医保中心）

3.加强党建和医保工作融合。以党建为统领，以“中国医保 一生守护”为目标，大力实施医保服务能力提升工程，促进党的建设与医保管理服务深度融合发展，努力把党建优势转化为医疗保障治理优势、发展优势。为民办实事，为企优环境，擦亮“五点”“五零”医保支部服务品牌，推动党建与医保业务“两翼齐飞”。（责任部门：局党组，配合部门：机关党支部、办公室、县医保中心）

二、完善医疗保障制度

4.健全医疗保障制度。按照省统一部署，建立城乡居民连续参保激励机制，做好省级统筹各项工作。在市医保部门安排下，稳妥推进长期护理险制度。及时贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，规范完善大病保险、医疗救助、生育保险制度，及时落实全省统一的城乡居民和职工基本医疗保险保障待遇。（责任部门：规财基金管理股，配合部门：县医保中心）

5.巩固拓展医保脱贫攻坚成果。扎实实施“千万工程”，做好城乡居民医疗保障工作，确保特殊人群和稳定脱贫人口参保率100%，实现参保动态全覆盖。健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶。（责任部门：规财基金管理股，配合部门：县医保中心）

6.持续推进“两病”示范工作。深化城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动示范创建工作，充分释放基本医疗保险政策与慢性病健康服务的叠加效应，提高“两病”综合保障绩效。强化部门协同，创新工作方法，提升“两病”用药保障水平，由“保治病”向“保健康”转变。（责任部门：规财基金管理股，配合部门：县医保中心）

三、推进支付方式改革

7.加强医保协议管理。严格落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，进一步规范全县新增定点评估、“两定”机构协议签订及日常管理，全面实施协议网签。健全完善“两定”机构协议管理第三方考核评估机制。完善定点医药机构协议管理考核办法，实现“两定”机构考核全覆盖。（责任部门：县医保中心，配合部门：县医保监管中心）

8.健全医保支付方式。完善DRG支付方式改革，完成定点医疗机构、病种分组、医保基金“三个全面覆盖”，推进DRG付费与县域医共体医保基金包干管理有效衔接。推进DRG支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。开展乡镇卫生院适宜日间病床收治疾病按病种付费，推进日间手术管理。探索开展康复类疾病患者住院按床日付费、中医优势病种按疗效价值付费。完善精神病人按床日付费机制，实施阶梯付费，控制医保基金不合理支出。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保中心、县医保监管中心）

四、加强医药服务管理

9.深化医疗服务价格管理。推进“智慧医保”价格监测软件运用，开展医药价格专项治理，全面提升医疗服务价格和药品耗材采购监管能力。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保中心、县医保监管中心）

10.推动集采“扩围提质”。全面落实药品耗材集中带量采购使用政策和国家医保谈判药品“双通道”管理供应保障机制。全面落实国采药品医保资金结余留用激励政策，提高医疗机构参与的积极性、主动性。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保中心）

五、强化基金监管效能

11.加强日常监督检查。通过交叉互查、举报核查、经办稽核、智能监管等多种方式，对全县所有定点医药机构上年度医保基金使用情况开展一次全覆盖检查，提高检查质效。按照市医保局统一部署，组织开展市县交叉互查。对异地就医疑似线索开展跨区域现场稽查。加大行政处罚力度，推进行政执法规范、公正、文明。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保监管中心、县医保中心）

12.突出监管重点。结合疑点数据，组织开展门慢特用药、职工门诊统筹专项检查。加强门诊统筹处方和门慢特高值药品使用管理，严厉打击药店购买使用空白处方，诱导协助患者虚假门诊就医购药违法违规行为，严厉打击村卫生室、诊所提供虚假处方，虚构医疗服务项目违法违规行为。组织开展 DRG 付费病案分解住院、高套诊断、低标准住院专项检查。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保监管中心、县医保中心）

13.强化联合监管。加强与相关部门信息共享，积极开展多部门联合执法，持续推进与公安、检察机关行刑衔接三方合作机制。强化医保领域行政执法与刑事司法衔接，健全查处骗取医保基金案件协作机制。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保监管中心）

14.健全社会监督和信用监管机制。继续开展集中宣传月活动，充分发挥宣传引导作用。规范举报线索办理流程，落实举报奖励措施，引导群众参与医保基金监管。加大典型案例曝光力度，用好典型、强化震慑，鼓励社会监督。针对定点医药机构和医师等主体，强化医疗保障信用管理，建立健全守信激励和失信惩戒机制，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保监管中心）

15.加强医保监管队伍建设。加强县医保基金监管事务中心建设，配齐人员和设备设施，明确工作职责，形成日常检查各司其职，重点工作团结协作的工作机制。加强监管队伍业务培训和联合监管，提升监管人员专业知识水平和实际工作经验，全面提升医保监管能力。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保监管中心）

16.完善大数据监管应用。依托智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。依托医保大数据筛查分析监测，推进药店进销存系统与医保信息平台对接，为现场检查执法和精准打击提供数据支撑。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：县医保监管中心）

六、加强医保精细化管理

17.加强基金绩效管理。全面实施预算绩效管理，强化绩效评价和结果运用。落实医保基金、DRG基金运行定期分析制度，强化分析研判和风险预警。加强医疗保障能力提升补助资金使用绩效管理，完善项目定期调度、定期申报制度，强化绩效评价结果运用。（责任部门：规财基金管理股，配合部门：局机关各股室、县医保中心）

18.提升医保规范化水平。巩固医保服务窗口示范点创建成果，严格落实医保经办政务服务事项清单，全面提升经办规范化、标准化水平，推动更多医保公共服务事项线上办。（责任部门：县医保中心，配合部门：办公室、规财基金管理股，各乡镇）

19.加强商保公司经办考核。依据招标文件及合同内容，建立商保经办考核办法和评价机制。加强考核结果运用，督促商保公司改进经办工作中存在的短板和不足，保障服务质量，提升群众满意度。（责任部门：县医保中心，配合部门：办公室、县医保监管中心）

七、优化医保便民服务

20.加强经办能力建设。打造医保经办服务标准化窗口，深入开展示范点创建，推动县、乡镇、村（社区）、组四级医保经办服务网络全覆盖，持续下沉医保服务事项，推进医保工作管理专业化、服务规范化，实现医保高频经办事项 “就近办”。（责任部门：县医保中心，配合部门：规财基金管理股、办公室，各乡镇）

21.优化异地就医管理。改进异地就医各环节工作，稳步提高异地就医直接结算率，加强异地就医各项指标分析。落实就医地管理规定，把在我县就医的异地人员纳入本地统一管理，履行日常管理服务责任，将定点医药机构的异地就医服务行为纳入本地医保服务协议管理范围。（责任部门：县医保中心，配合部门：规财基金管理股、医保稽查稽核股）

22.推进数字赋能医保管理。拓展医保便民服务全场景互联网生态应用，深化医保服务“网上办”“掌上办”。持续推进“医保码，一码通”，有序推进医保数据“两结合三赋能”，持续深化“三电子两支付”便民服务。（责任部门：县医保中心，配合部门：规财基金管理股）

八、强化自身建设

23.提升能力素质。开设“医保小课堂”，常态化开展医保政策宣传培训。定期开展全县医保系统能力提升集中培训和分级培训，将培训延伸至村组干部。组织练兵比武活动，提升医保经办队伍能力素质。会同卫健部门出台医疗机构医保队伍建设实施方案，明确由主要领导负责医保工作，加强医院医保专职队伍建设，常态化开展科室主任、护士长等业务骨干医保政策培训，规范院内医保管理。（责任部门：办公室，配合部门：各股室、县医保中心，县医保监管中心，各乡镇）

24.推进法治机关建设。深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实《党政主要负责同志履行推进法治建设第一责任人职责规定》要求，落实法治建设责任制。做好规范性文件合法性审查、重大事项法治审查、公平竞争审查和规范性文件备案审查工作。坚持严格规范公正文明执法，强化干部职工法治思维，提高医保工作法治化水平。（责任部门：医保稽查稽核股，配合部门：各股室、县医保中心、县医保监管中心）

25.防范化解医保领域风险。着力防范化解医保基金运行安全风险、医保信息平台运维风险、民生领域谣言舆情风险、经办管理责任风险以及外部风险蔓延医保等风险，加强分析研判，加强预警机制和应急处置能力。（责任部门：办公室，配合部门：各股室、县医保中心、县医保监管中心，各乡镇）

26.加强医保工作宣传。发挥乡镇政府医保经办服务窗口和定点医药机构的合力，通过“互联网+宣传”模式，采取群众喜闻乐见、通俗易懂的方式，开展医保政策进社区、进村居、进医院、进企业和进机关“五进”宣讲活动。规范和加强政务信息报送管理，健全舆情监测和应对工作机制。（责任部门：办公室，配合部门：各股室、县医保中心、县医保监管中心，各乡镇）

27.开展创新活动。围绕医保制度改革、经办服务、基金监管等重点领域和经办流程，结合我县实际，稳妥开展试点、创新活动，形成可推广的典型案例。（责任部门：办公室，配合部门：各股室、县医保中心、县医保监管中心）

28.建立督查调度机制。围绕年度重点工作、目标考核指标和“赛马”评价指标，每月召开股室、局属单位运行分析会，围绕中心任务、群众关切、领导批示等建立督查机制，切实推进工作落实。（责任部门：办公室，配合部门：各股室、县医保中心、县医保监管中心）

29.做好医保“民生呼应”工作。坚持问题导向、实事求是、依法依规、标本兼治，推动解决民生难题、办好医保实事。全面落实诉求信息“专网”汇集、群众诉求“专员”主办、重点事项“提级”督办、“六快”机制解决具体诉求、全面梳理解决一类问题、举一反三提升一个领域等工作机制，不断提升“民生呼应”办理质效。（责任部门：办公室，配合部门：各股室、县医保中心、县医保监管中心）

30.统筹做好其他工作。以巡察反馈问题整改为契机，健全完善党建、医保基金监管、经办服务管理、财务管理和工作制度机制，规范医保服务管理工作。按照县委县政府和上级统一部署，扎实做好宣传信息、政务公开、安全生产、文明创建、环境保护、综治、扫黑除恶、营商环境、双招双引、信访工作、效能建设、保密、民生、双拥、档案、计划生育等及省、市安排的其他各项工作。（责任部门：办公室，配合部门：各股室、县医保中心、县医保监管中心）