固镇县医保局2024年工作总结和2025年工作计划

2024年，县医保局紧紧围绕县委县政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，深化医保管理制度改革，聚焦医保基金监管，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保障，持续优化医保经办服务，全面完成各项工作任务。

一、2024年工作总结

（一）深化支付方式改革。一是按床日付费。自2024年1月1日起，在固镇康宁医院、中西医结合医院精神科实行按床日阶梯付费，根据精神病人住院天数区间，实行差异化医保定额支付。二是日间手术和日间病床付费。在全县11家乡镇卫生院开展小儿腹股沟疝等8个日间手术和7个日间病床医保按病种付费。三是实行DRG付费。继续在全县23家一类定点医疗机构全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费。截至10月底，精神病按床日付费621人次，基金预拨533.45万元；DRG支付50087人次，基金预拨13692.15万元；日间病床结算15人次，基金支付1.01万元。

（二）强化医保基金监管。一是开展专项整治行动。制定违规问题对照清单，先后开展重症医学领域和2024年医保基金违法违规问题专项整治活动，追回违规医保基金并处罚29.6万元。二是开展专项检查。根据市医保基金监管事务中心提供的疑似数据，对2023年下半年定点医疗机构门诊慢特病违法违规行为进行专项排查，追回违规基金6508.92元，违约处理1952.68元；开展职工医保普通门诊违规使用医保基金专项检查，追回违规基金49549.16元，违约处理14864.88元；开展过度行糖化血红蛋白专项排查，追回违规基金18864.94元，违约处理5659.47元；开展举一反三疑点数据专项排查，追回违规基金5618.08元，违约处理1685.44元。三是开展病历集中评审。共抽取县内定点医疗机构934份病历，查处拒付违规医保基金6.14万元，违约处理1.84万元。四是查处审计移交线索。查实县医院、县中医院违规收费、违规用药、未落实实名就医管理涉及违规基金19.35万元，追回违规基金并行政处罚19.35万元。五是查处互查反馈问题。对市医保局组织交叉互查连城镇卫生院、康乐医院反馈涉嫌医保违规问题进行核实处理，追回违规医保基金34.22万元，依据协议给予违约处理10.27万元。六是开展全覆盖现场检查。截至目前，已完成现场检查定点医药机构341家，现场检查覆盖率100%，并对存在问题现场下发整改通知书，依据协议追回违规医保基金，并处违规金额30%的违约处理。七是开展药品追溯码信息采集。截至目前，我县定点医疗机构医保药品追溯码接入195家（共230家），医疗机构接入率为84.78%，药品追溯码扫码量为148745条，位居全市第一；定点药店医保药品追溯码接入110家，接入率为100%，药品追溯码扫码量为99126条，位居全市前列。今年以来，追回和处理资金共计180.57万元，其中违规医保基金146.03万元（含智能监控拒付17.55万元，自查自纠31.14万元），协议处理15.19万元，行政罚款19.35万元。

（三）全面落实医保待遇政策。实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重制度保障梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。截至10月底，居民基本医保门诊住院就诊97.49万人次,基金结算总额46647.03万元，其中基本医保39353.44万元，大病保险5025.89万元，医疗救助2267.7万元，实际补偿比63.62%。全县“两病”门诊用药18384人次，基金结算总额56.95万元，补偿比为44.57%。其中高血压门诊用药11407人次，基金结算金额31.11万元、补偿比为44.62%，糖尿病门诊用药6977人次、基金结算金额25.84万元，补偿比为44.5%。

（四）扎实开展宣传培训。积极融入年货节、樱花节、伏羊节、中医药文化健康夜市，开展医保政策宣传暨医保码激活活动19场，开设班后半小时的“医保小讲堂”10期，组织政策宣讲小分队赴乡镇、村（社区）和医疗机构开展医保政策宣讲“五进”活动8场次，组织县乡村三级开展医保基金监管集中宣传月活动，“固镇小保说医保”专栏推送4期、张贴宣传海报1600余张、编印各类折页10余万张。举办3期医保服务能力提升培训班，培训医保管理人员1200余人次，1名同志获全省练兵比武个人“一等奖”。截止10月底，医保政务信息被“学习强国”、人民网、凤凰网、县域经济报、蚌埠日报、蚌埠医保等各类官媒官网采用95条。

（五）持续开展基本医保参保工作。全县基本医疗保险参保54.81万人（含参加职工医保和居民医保），特殊人群已实现100%参保，经反复比对后，通过医疗救助资金对县民政部门提供的特困人员（五保、孤儿）3333人给予全额资助；对县民政部门提供的低保对象16604人给予每人320元定额资助；对县乡村振兴局提供的监测人口1581人给予每人190元定额资助，财政代缴上述特殊人群参保资金共计688.021万元。

（六）全面落实数据共享机制。县医保局和县民政、农业农村部门共享信息，监测脱贫人口和动态新增特殊人员有无断保、漏保等情况，及时精准维护医保信息系统中特殊人群身份。根据市医保局数据反馈情况，及时向县民政局、农业农村局和各乡镇医保经办窗口推送经基本医保、大病保险报销后个人就医自付费用仍大于1.5万元的人员信息，相关部门根据职责，提前介入帮扶，有效防范因病致贫、返贫现象的发生。今年以来，县医保局共推送自付大于1.5万元人员信息3017人、38864人次，县农业农村局、县民政局分别向县医保局提供4期、9期需维护人员信息。

（七）全面落实药品集采政策。先后组织开展药品集中带量采购9个批次，其中国家组织药品集采4个批次，长三角组织药品集采2个批次，省际联盟组织药品集采3个批次，目前我县已完成7个批次药品集采任务，入库率100%，另有2个批次集采药品序时完成采购任务。组织开展全县2024年度国家组织药品集中带量采购医保资金结余留用专项考核，委托具有资质第三方会计师事务所，对国家组织第六批、第七批首年药品集中带量采购等指标进行现场评价，目前此项工作正在进行中。

（八）稳步开展医保信息化工作。截至目前，全县医保码激活率83.73%，定点医药机构医保码结算率72.79%，纳入考核的二级医疗机构移动支付使用率为11.8%；使用场景逐步拓展，全县定点医药机构医保码宣传率、二级医疗机构医保码就医全流程应用率均为100%，平均节约参保群众结算排队等待时间30分钟；全县定点医疗机构本地住院的医保结算清单数量上传率99.87%，省随机抽查的2家医疗机构，编码校验通过率、全场景使用截图均为100%。

（九）不断优化医保经办服务。大力推进基层医保经办服务网络建设，构建以“县为龙头、乡镇为枢纽、村（居）为基础、组为网底”的四级经办服务网络。目前，县医保经办大厅、11个乡镇医保经办服务窗口、228个村（社区）医保经办服务柜台已搭建完成，村级医保经办服务专网建设即将完成。县、乡镇、村（社区）、村民组四级经办网络分别承办29项、24项、16项、４项医保经办服务事项。完成村（社区）医保专网建设，对医保经办人员承接事项进行专题培训。扎实开展医保经办服务示范创建活动，湖沟镇、仲兴镇为民服务中心医保服务窗口被评为“2023年度市级医疗保障基层服务示范点”，县人民医院被评为“2023年度市级医疗保障医疗机构服务示范点”。

（十）强化党建和意识形态工作。始终坚持认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神和历次全会精神，坚持以党建引领医疗保障工作，结合医保工作实际，统筹推进党建与业务融合，全面加强思想政治、意识形态、党风廉政、队伍建设、维护医保基金安全等工作，强化党员学习教育管理，积极营造风清气正的政治生态，全年局党组理论学习中心组截至目前共开展学习20次。

（十一）高标准完成巡察整改工作。县医保局党组按照县委巡察工作总体要求，成立了县医保局党组巡察反馈问题整改领导小组，认真对照县委巡察组反馈的4个方面11项34个具体问题，积极进行整改。截至目前，查找问题症结原因68条，制定整改措施87条。集中整改期内，整改完成28个，基本完成3个，未完成正在推进3个，整改完成率达91.2%。

二、存在的具体问题

根据2024年全市医疗保障事业发展考核细则医疗救助综合评价指标，拖欠医疗机构医疗救助资金将在年度目标考核中予以扣分。截至目前，我县共拖欠医疗机构医疗救助资金共计2548万元。乡镇和定点医药机构争创省级医保服务示范点意识不强，对下沉的医保高频服务事项被动接收，甚至“接而不干”，工作中存在一定惰性。对医保信息化工作谋划不够，仅满足于完成“规定动作”，存在“差不多”“不落后”思想。

三、2025年工作计划

（一）保持基金监管高压态势。根据我县基金监管实际，积极推进县医保基金安全监测中心建设，明确划转人员和工作职责，配齐设备设施。根据局机关和县医保基金安全监测中心编制数和空编情况，按程序补充监管人员。围绕基金监管重点领域，深入开展医保违法违规专项整治工作。常态化开展定点医药机构全覆盖检查，继续实施智能监控、病历评审、举报核查、专项检查、飞行检查、交叉互查，严查快处医保违法违规问题。

（二）深化医保支付方式改革。完善DRG支付方式改革，推进DRG支付方式改革下的智能监控，加强对虚编高套、分解住院等重点病例的日常监管。做实乡镇卫生院适宜日间病床收治疾病按病种付费，推进日间手术管理。继续开展中医优势病种按疗效价值付费。实施精神病人按床日阶梯付费。探索开展长期护理保险和康复类疾病住院按床日付费工作。

（三）落实药品耗材集采政策。加强指导督促和调度，确保公立医疗机构序时完成药品耗材集采任务。加强国家医保谈判药品“双通道”管理，保障参保群众用药需要。落实国采药品资金结余留用激励政策，根据考核结果兑现结余留用资金。

（四）提升医保经办服务能力。完善县、乡镇、村（社区）、村（社区）民组四级医保服务窗口功能区与配套服务设施，优化经办服务流程。推进医保经办服务事项下沉基层，确保沉下去、接得住。加强对乡镇政府医保服务和定点医疗机构示范点建设指导，规范示范点建设，推进省级经办服务示范建设。

（五）强化医保政策宣传。创新宣传方式和载体，通过抖音、短视频等新媒体，将医保政策进行本地化、口语化，采取群众喜闻乐见、通俗易懂的方式，开展医保政策进乡镇、进村（社区）、进医院、进企业和进机关“五进”宣讲活动，强化医保政策宣传力度，进一步提高广大参保群众对医保政策的知晓率。

（六）强化医保政策兜底保障功能。持续巩固落实依申请救助机制，减轻大病、重病患者家庭医疗费用负担。持续落实与相关部门的数据信息共享机制，及时将市医保局反馈的经过“三重保障”后个人就医自付费用仍大于1.5万元的人员名单，推送给县民政局、县农业农村局和各乡镇，常态化做好监测预警人员综合帮扶工作。

（七）加强异地就医服务管理。完善异地就医转诊备案流程，强化异地就医政策宣传，引导参保群众有序就医。落实转诊“白名单”制度，强化医保对县域重点专科基金支持力度，不断提升医保服务水平。

（八）统筹其他重点工作。扎实做好宣传思想意识形态建设、政务公开、平安建设、依法行政、文明创建、环境保护、扫黑除恶、招商引资、基层党建、党风廉政、信访维稳、民生工程、双拥、档案、保密等及省、市、县安排的其他各项工作。