刘集镇生父母有特殊困难无力抚养证明事项告知承诺书（范本）

证明事项告知承诺书（范本）

〔       〕      号

一、基本信息

（一）申请人（自然人）

姓  名:          联系方式:                    

证件类型:          证    号:                  

（法人或其他组织）

单位名称：                                             

证件类型：               证   号：                     

法定代表人（负责人）：                                 

地址：                                                 

联系方式：                                             

（委托代理人）

姓    名：               

证件类型:          证    号:                 

联系方式:                                             

（二）行政机关

名  称:                  　　          　 　

联 系 人：     　　 联系方式:                     

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

生父母有特殊困难无力抚养证明。

（二）证明用途

其他。

（三）设定证明的依据

1.《中国公民收养子女登记办法》第六条：送养人应当向收养登记机关提交下列证件和证明材料：生父母为送养人的，并应当提交与当地计划生育部门签订的不违反计划生育规定的协议；有特殊困难无力抚养子女的，还应当提交其所在单位或者村民委员会、居民委员会出具的送养人有特殊困难的证明。其中，因丧偶或者一方下落不明由单方送养的，还应当提交配偶死亡或者下落不明的证明；子女由三代以内同辈旁系血亲收养的，还应当提交公安机关出具的或者经过公证的与收养人有亲属关系的证明。被收养人是残疾儿童的，并应当提交县级以上医疗机构出具的该儿童的残疾证明。

2.《民政部关于规范生父母有特殊困难无力抚养的子女和社会散居孤儿收养工作的意见》（民发〔2014〕206号）：（一）生父母作为送养人的，应当提交下列证明材料：1.生父母有特殊困难无力抚养子女的证明；2.生父母与当地卫生和计划生育部门签订的计划生育协议。生父母有特殊困难无力抚养的证明是指生父母所在单位或者村（居）委会根据下列证件、证明材料之一出具的能够确定生父母有特殊困难无力抚养的相关证明:(1)县级以上医疗机构出具的重特大疾病证明；(2)县级残疾人联合会出具的重度残疾证明；(3)人民法院判处有期徒刑或无期徒刑、死刑的判决书。生父母确因其他客观原因无力抚养子女的，乡镇人民政府、街道办事处出具的有关证明可以作为生父母有特殊困难无力抚养的证明使用。

（四）证明的内容

生父母有特殊困难无力抚养子女。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

（本证明事项应当由申请人作出承诺，不可代为承诺）

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

申请人应当配合行政审批部门实施核查，提供必要条件，如实反映情况，不得拒绝、拖延、隐瞒。

证明事项告知承诺失信行为信息将纳入信用记录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：取消其办理的行政许可。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受行政机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）:        行政机关:

（签字盖章）                  　（盖章）

年   月   日                   年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）