关于修订《蚌埠市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》的通知

各县区医保局、市医保中心，各定点医疗机构：

为贯彻落实《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策>的通知》有关要求，进一步规范基本医疗保险意外伤害管理，市医保局对《蚌埠市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》（蚌医保发〔2022〕6 号）进行了修订，现印发给你们，请认真贯彻执行。

蚌埠市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法

第一条 为进一步做好我市基本医疗保险意外伤害管理工作， 切实维护参保人员的合法权益，不断提高基本医疗保险（以下简称基本医保）基金的使用绩效，根据《中华人民共和国社会保险法》，以及我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第二条 参加本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），因意外伤害引起的医疗费用报销及管理服务适用本办法。

第三条 本办法所指意外伤害是指参保人员因非疾病的、突发的、不可预见的意外事故造成的身体伤害。

第四条 医保行政部门负责意外伤害医疗保障组织实施和监督管理工作，制定意外伤害保障标准。医保经办机构可通过政府购买服务方式，招标委托中标的商业保险机构承办意外伤害医保具体业务，并对承办商业保险机构给予业务指导。商业保险机构根据委托负责基本医保意外伤害业务的经办服务工作，包括受理登记、业务咨询、调查核实、资金支付等。

第五条 无他方责任的意外伤害参照正常疾病有关规定报销。明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销。有下列情形之一的，不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）打架斗殴、寻衅滋事、家庭暴力伤害、违反禁止燃放烟花爆竹规定等违法违规行为所致的；

（二）自杀、自伤自残（精神病患者除外），毒品、管制药物（遵医嘱用药除外）所致的；

（三）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假意外伤害时间、地点、原因、经过、虚假证明材料以及伪造意外伤害医疗文书等；

（四）应当从工伤保险基金支付的；

（五）应当由第三人负担的；

（六）在境外就医的；

（七）国家、省规定不予支付的其他情形。

第六条 参保人员在市域内发生意外伤害就诊的，按下列程序审核报销。

（一）意外伤害患者到定点医疗机构就诊时，应当填写《蚌埠市基本医疗保险意外伤害审批登记表》（以下简称《登记表》），如实记录意外伤害发生时间、地点、原因、经过等情况。定点医疗机构接诊医生要仔细询问意外伤害发生的相关情况，如实填写在《登记表》“伤情记录”栏内，经诊治科室确认后，将《登记表》移交该医疗机构医保办公室审核。

意外伤害患者属于再次住院治疗的，需提供首次就诊住院医保结算单、病历或出院记录复印件等资料。

（二）医疗机构医保办公室依据《登记表》和首诊医生的诊断资料，对意外伤害是否符合医保支付范围进行审核。审核通过的，按规定纳入医保报销；未通过的，做好记录并留存相应材料。

对伤情有疑问的，应及时移交医保经办机构（包括受委托商业保险机构）进一步核查。核查完成后，稽核人员应将审核意见及时反馈给医疗机构医保办公室。

核查时限一般为 5 个工作日，因特殊原因需延长时限的，须向当事人或其委托人说明，但不得超过 10 个工作日。

（三）对属于医保支付范围的，定点医疗机构应按规定予以结算；对不属于医保支付范围的，应及时告知参保人员或其委托人，并做好相关政策解释工作。

对存在第三方责任的意外伤害，由参保人员先行垫付医疗费用，在治疗结束后，到参保地医保经办机构申请报销。报销时须提供医疗费用发票、医疗费用汇总清单、住院病案复印件、本人身份证或社会保障卡、通过审批的《登记表》和相关部门出具的有责任比例划分的文书（如法院判决书、交通事故认定书、有关部门出具的调解书）。医保经办机构审核后，在原医保待遇的基础上按参保人员承担的责任比例予以结算。计算办法：存在第三方责任的意外伤害住院报销金额=住院费用按政策规定结算的报销金额×参保人员本人承担的责任比例。

第七条 参保人员因异地安置、异地居住、出差、探亲等原因在市域外发生的意外伤害住院治疗的，按以下程序审核报销。

（一）治疗结束后，参保人员携带医疗费用发票、医疗费用汇总清单、住院病案复印件、本人身份证或社会保障卡（如存在第三方责任的，还须提供相关部门出具的有责任比例划分的文书）到参保地医保经办机构申请报销，如实填写《登记表》并签字确认。

（二）医保经办机构（包括受委托商业保险机构）应认真审核报销申请材料，对意外伤害原因等存在疑问的，应及时调查核实。对属于医保支付范围的，按规定予以结算；对不属于医保支付范围的，应及时告知参保人或其委托人。

对存在第三方责任的意外伤害，在原医保待遇的基础上按参保人员承担的责任比例予以结算。计算办法：存在第三方责任的意外伤害住院报销金额=住院费用按政策规定结算的报销金额×参保人员本人承担的责任比例。

第八条 医保经办机构（包括受委托商业保险机构）稽核人员应当对意外伤害事实进行客观、公正、及时的调查，可以查阅病历、急救记录、报警信息、120 急救信息等相关资料，采取问询、 录（音）像、照相或者复制等方式收集证据。如因徇私舞弊、优亲厚友、故意篡改意外伤害发生时间、地点、原因等情况，造成基金损失的，将依法依规追究相关责任。

第九条 定点医疗机构应当加强意外伤害档案管理，将《登记表》留存备查。及时将意外伤害相关情况上传医保信息系统。不得将医保办公室审核未通过的意外伤害按正常疾病登记联网结算，不得开具与事实不符的病历和证明。对定点医疗机构在意外伤害审核各环节中的违法违规行为，将视情节轻重按协议给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十条 定点医疗机构接诊医生应如实填写《登记表》“伤情记录”栏，在门（急）诊病历或住院病历中如实记录相关诊断和治疗过程。对故意隐瞒实情伪造意外伤害医疗文书的，将依法依规追究相关责任。

第十一条 参保人员隐瞒意外伤害真实情况，弄虚作假骗取

医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重将依法依规追究相关责任。构成犯罪的，移送司法部门依法追究刑事责任。

第十二条 本办法自 2025年1月1日起实施，《蚌埠市基本医疗保险意外伤害管理暂行办法》（蚌医保发〔2022〕6 号）同时废止。

第十三条 本办法由市医疗保障局负责解释